Um exemplo impressionante do que pode acontecer se você muda as posições do elétrodo do membro.
Diversas enfermeiras de A&E disseram-me dos elétrodos com cuidado colocados da caixa que estão sendo removidos pelo pessoal do ccu, e substituídos com os elétrodos da caixa nas posições erradas. Isto pode ser porque o ccu está usando o sistema de vigilância da ligação de EASI™ 12 - veja abaixo.
Uma colocação de descanso excelente do elétrodo do papel “12-Lead ECG e uns problemas associados” foram trazidos a minha atenção. Disponível da sociedade para o site cardiológico da ciência e da tecnologia. Contém muitos ecg do exemplo para ajudá-lo colocação incorreta do elétrodo do ponto.
A pergunta que a mais frequente eu obtenho pedido, ou fora da sala de aula, é “onde deve os elétrodos ser colocada”. Mas antes que eu responda, deixe-nos considerar alguns princípios básicos, e veja-o como as respostas dependem de um número de fatores.
ESTÁ BEM, se você não quer o ler todo, você pode ir em linha reta à pergunta a mais comum “onde pôr os elétrodos do membro para um ecg de 12 ligações”.
Recorde sempre que quando alguém insiste em fazer coisas uma determinada maneira, podem geralmente encontrar que alguém em algum lugar escreveu um papel nele. Eu tive que sofrer o trabalho com anestesistas que insistem que um elétrodo particular deve ir em uma posição particular. Então eu soube não importou, mas eu preferi sempre uma vida quieta no teatro, assim que eu apenas deixei-os obter sobre com ele. ; -)
Entre o paciente e o ecg a máquina é um cabo paciente, e esta é dividida em um número de fios coloridos diferentes, talvez 3, 4 ou 5 para monitorar finalidades, ou 10 fios para um ecg de 12 ligações.
Uma ligação é uma ideia da atividade elétrica do coração de um ângulo particular através do corpo, obtida usando combinações diferentes destes fios. As ligações são imagens, você não podem apontar a um dos fios ou os elétrodos no paciente e para dizer “isto são ligação assim e assim”, para dizer isto que você tem que ponto a um “grupo” de fios.
Para obter um ecg de 12 ligações você teria 4 fios unidos a cada um dos membros, e seis fios colocados em torno da caixa, 10 fios no total mas em você obtêm 12" ligações” ou imagens. Em uma maneira similar um fechamento de combinação pode ter 50 números mas tem milhares de combinações possíveis.
Philips Medical Systems produz o sistema da ligação de EASI™ 12.
Isto usa 5 elétrodos e “deriva” as 12 ligações destes. As posições do elétrodo são:
Mas deixe-nos agora deixar tais sistemas especializados e ir para trás aos princípios.
Para medir toda a atividade elétrica você precisa pelo menos dois elétrodos (um positivo e um negativo) a fim formar um circuito elétrico. Se usando pás do desfibrilador para obter um traço, você está usando este princípio. Assim nós temos um elétrodo “que olha” entre se e o outro elétrodo. Mudando a posição de qualquer um destes elétrodos nós alteramos o ângulo em que nós estamos vendo toda a atividade.
O aspecto importante, nenhuma matéria que a ligação está sendo “olhar usado” no coração, o elétrodo que faz a vista é sempre um único elétrodo. Mas o “outro” elétrodo poderia ser um único elétrodo ou um número outros de elétrodos juntaram-se junto (eletricamente) para formar um ponto de referência.
As seis ligações da caixa são simples bastante, cada um dos seis elétrodos da caixa olham a partir desse ponto a parede torácica, os seis fios dão-lhe seis vistas diferentes. O “outro” elétrodo em cada um destas vistas, é criado pela máquina “que junta-se junto” às conexões do membro, assim fazendo ao centro do corpo o ponto de referência.
Os seis membros conduzem o trabalho diferentemente, conduzem-me, II e III estão utilizando cada um par de elétrodos, com o um elétrodo que olha entre se e o outro como mostrado abaixo. As ligações aVR, o aVL e o aVF utilizam cada todas as conexões do membro ao paciente, mas outra vez um único elétrodo está fazendo a vista (relativo ao outro).
Quando você tenta pensar de como o membro conduz o olhar no coração imagine as vistas como tomadas das posições em torno de uma face do relógio (como enfrentar o paciente).
Com os elétrodos no braço direito (vermelho), no braço esquerdo (amarelo) e no pé esquerdo (verde)
Ao considerar todas as ligações acima, e fios que são involvidos. Observe que você deve ter os elétrodos do membro conectados ao paciente a fim gravar as seis ligações da caixa. Mas você não precisa os elétrodos da caixa conectados a fim gravar as ligações do membro.
Meus agradecimentos ao Dr. Bruce Graham de Charles Sturt University NSW Austrália para sugestões de contribuição a respeito das ligações do membro e da caixa.
É importante que você sabe se você está usando um cabo paciente europeu ou americano monitorando porque as cores dos fios diferirão como mostrado abaixo.
Todas as referências nesta página são baseadas nas cores europeias do cabo (IEC).
| Conexões de cabo da monitoração | ||
| Europa Vermelho Amarelo Verde Preto Branco |
Conecte a: Braço direito Braço esquerdo Pé esquerdo Pé direito Caixa |
EUA Branco Preto Vermelho Verde Brown |
| Ligações individuais da caixa | ||
| Branco/vermelho Branco/amarelo Branco/verde Branco/Brown Branco/preto Branco/violeta |
C1 / V1 C2/V2 C3/V3 C4/V4 C5/V5 C6/V6 |
Brown/vermelho Brown/amarelo Brown/verde Brown/azul Brown/laranja Brown/roxo |
Um cabo de fio 3 (vermelho, amarelo, verde) ou (vermelho, amarelo, preto) pode somente dar-lhe uma escolha de ligações do membro.
Um cabo de fio 4 (vermelho, amarelo, verde, preto) pode somente dar-lhe uma escolha de ligações do membro.
Um cabo de fio 5 (vermelho, amarelo, verde, preto, branco) dá-lo-á que o membro conduz mais uma ligação da caixa (que usa o fio branco - colocado geralmente na posição V1). Este é um cabo de monitoração versátil, se você tem um e o empresta para fora - você não pode recebê-lo de volta.
Um cabo de fio 10 é gravando um ecg de 12 ligações.
Você tem o paciente em um monitor, ou é você que grava um ecg de 12 ligações? Suas necessidades diferirão.
Se monitorando para mudanças no ritmo, você está interessado no que os ventrículos e os vestíbulos estão fazendo. Contanto que você puder ver ondas claramente grandes e pequenas da atividade destas duas áreas, você pode dar certo o ritmo. Escolha a ligação que dá a melhor imagem do que você está interessado dentro; o tamanho/forma da onda de p e/ou dos qrs. é frequentemente conduz II, conduz me ou uma ligação da caixa, mas sua escolha pode ser limitada pelos ferimentos, por molhos ou pela posição dos pacientes. Mas onde devem os elétrodos o pé ser colocada, do pulso, do antebraço, do úmero, do ombro, o mais baixo ou o superior ou mesmo no torso em um arranjo da caixa quadrada - não importa, obtendo um bom sinal é mais importante do que o elétrodo preciso que posiciona ao monitorar o ritmo. É comum colocar o fio vermelho no ombro direito, amarelo no ombro esquerdo e verde (ou preto) no vértice do coração, não pode olhar bem como um triângulo mas produzirá uma ligação razoavelmente boa mim e II quando você gerencie o interruptor de seletor da ligação. Então nós vimos ao argumento velho sobre “a área óssea” ou “muscular” abaixo do elétrodo. Bem é seis de um às meias dúzia do outro; o osso não é um condutor tão bom mas é menos provável produzir próximo a interferência muscular ao elétrodo, músculo é um condutor melhor mas introduzir mais provavelmente a interferência. Recorde que se você gerencie acima do ganho (para aumentar o tamanho do traço) no monitor, você igualmente aumenta o tamanho de toda a interferência.
O senso comum dir-lhe-ia que que mais adicional você é do coração menores as ondas da atividade seja, mas não haverá nenhum intervalo da diferença a tempo; intervalo etc. do PR. Obtenha assim em próximo, mas em não tão próximo que você pôde interferir com as tentativas na desfibrilhação ou na cardioversão. E um paciente monitorado na cama com os elétrodos em seus pulsos e tornozelos não estaria tão feliz quanto um com os elétrodos em seu torso.
Se monitorando para mudanças isquêmicas, você estará interessado em uma área particular do coração. Uma ligação da caixa é usada geralmente (você pode obter mais perto da área envolvida), tenta obter a posição correta (mais nesta mais tarde), mas mais importante ser consistente com a posição se os elétrodos são mudados.
Eu mencionei usar ligações diferentes para obter as vistas diferentes, em outras palavras girando o interruptor de seletor da ligação no monitor para uma posição diferente da ligação. A maioria de monitores dão-no conduzem-me, II e III. COM EXCEÇÃO de alguns monitores simples não tenha nenhum interruptor de seletor da ligação, eles são geralmente fixo dá-lo para conduzir-me (mas para verificar o manual dos operadores). Estas máquinas têm frequentemente um cabo com 3 fios; vermelho, amarelo e preto. Eu mencionei acima daquele para a monitoração que simples o vermelho está no ombro direito, amarelo no ombro e no preto esquerdos no vértice. Agora se a máquina lhe está dando uma ligação que eu sigo, é usar-se vermelha e amarela com amarelo fazendo a “vista” ou detectando, o preto está atuando como uma conexão de terra. Se você põe a pena amarela no vértice, e move o preto até o ombro esquerdo, você mudou o ângulo através da caixa, de fato você enganou a máquina em dar-lhe um traço da ligação II. A posição do fio preto não é aquela importante nesta situação, é por isso no teatro que de funcionamento você verá frequentemente o fio preto unido a um elétrodo nos pacientes testa ou braço, para mantê-lo remoto.
Em vez de girar um interruptor para obter ligações diferentes, nós estamos mudando a posição dos elétrodos. Mas não faça isto se seu monitor tem um interruptor de seletor da ligação ou você parafusará acima as vistas que me conduz II e III o dar.
Aspecto importante
Eu tive uma vez um argumento prolongado com um cardiographer superior que insistisse que o fio preto nunca grava qualquer coisa e é somente uma conexão de terra. Isto é verdadeiro com 12 ecg da ligação, mas não é sempre assim com monitoração.
Se seu monitor tem 3 fios; vermelho, amarelo, preto, e tem um interruptor de seletor da ligação, e a forma das mudanças complexas quando você gerencie o interruptor para posições diferentes.
Você é usar-se vermelha e amarela para a ligação I, vermelho e preto para a ligação II, amarelo e preto para a ligação III.
Nós vimos acima daquele que os elétrodos moventes às posições diferentes podem “enganar” o monitor em fornecer uma ligação ou uma vista diferente.
Uma ligação de monitoração popular é MCL1 (suportes para a ligação central alterada uma), este engana o monitor em dar-lhe uma ligação simulada V1, é aqui como. Com um cabo de fio 3; põe o fio vermelho sobre o ombro esquerdo apenas abaixo da clavícula, preta (ou verde) no ombro direito, amarelo no 4o espaço intercostal na beira sternal direita (a posição V1), se há um interruptor de seletor da ligação o ajusta para conduzir o I. Alternativamente, se você pôs o preto (ou verde) na posição do elétrodo V6, girar o interruptor de seletor da ligação para conduzir II dar-lhe-ia uma ligação simulada V6.
MCL1 é uma ligação de monitoração útil, geralmente dá boas ondas para a análise do ritmo e é a melhor ligação para a identificação de blocos de ramo de pacote.
Muitas configurações diferentes são possíveis usando um sistema de 3 fios, e alguma destes foi esquecida como; CS5 (MCR5), CM5, CB5, CC5. Para fazê-lo a sentido de qualqueras um ligações alteradas deve considerar que ligação foi selecionada no monitor, e que prende ele se usa consequentemente, em particular que o fio está fazendo a “vista”.
A monitoração da telemetria e do Holter pode oferecer único, duplo ou as configurações múltiplas da ligação que utilizam combinações de membro conduzem me, II e III com ligações alteradas da caixa.
Se você faz uma gravação de papel de uma tira do ritmo você deve escrever nela que ligação (ou simulou a ligação) foi usado.
Por favor por favor por favor não deixe os elétrodos unidos ao cabo paciente, nem põe fileiras ordenadamente arranjadas dos elétrodos “prontos para ir” no trole da apreensão a menos que forem usadas numa base diária. O gel do elétrodo secará e será inútil. Eu atendi uma vez a uma “apreensão” em uma divisão onde o trole do resus fosse usado talvez uma vez cada par de meses, cada elétrodo tive que ser jogado afastado porque tinham secado. Se você se encontra nesta situação, estoira algum salino normal e põe um ponto sobre a almofada secada do gel, deve trabalhar. Você pode gostar de saber que Lewes publicou um papel no jornal britânico do coração que mostra em 1965 que a ketchup, a maionese, o dentífrico e a geleia das KY produziram toda resultados ingualmente bons como o gel do elétrodo.
Deixe-nos rachar isto em 6 ligações da caixa e em 6 ligações do membro.
Os elétrodos para as ligações da caixa DEVEM ir nas posições padrão:
Em pacientes fêmeas os elétrodos estão colocados NUNCA sobre o peito a menos que você não puder aceder à posição normal. Se você tem que se mover no peito, escreva-o na gravação.
Contudo, dizendo isso, eu sou grato a PWharmby@aol.com para dizer-me sobre o seguinte:
Do “o tecido peito parece ter um efeito praticamente insignificante em amplitudes de ECG, e nas mulheres, a colocação dos elétrodos da caixa no peito um pouco do que sob o peito é recomendada a fim facilitar a precisão da colocação do elétrodo a nível horizontal correto e nas posições laterais corretas.”
Rautaharju PM, parque L, Rautaharju FS, corvo R. Um procedimento estandardizado para encontrar e documentar posições do elétrodo da caixa de ECG: consideração do efeito do tecido do peito em amplitudes de ECG nas mulheres. J Electrocardiol. 1998 janeiro; 31(1): 17-29.
V1 é o ponto de partida importante, se você obtém este erro que os muitos serão errados. Pode ser difícil encontrando o quarto espaço intercostal. A melhor maneira é correr seus dedos abaixo do esterno, começando nas cabeças das clavículas, até que você encontre um cume horizontal ósseo (o ângulo sternal ou ângulo de Louis), isto é mais fácil de encontrar nos pacientes masculinos. Com seu dedo neste cume, deslize-o à direita dos pacientes, seu dedo deixará cair em um espaço intercostal, este é o segundo espaço intercostal, abaixa agora para o terço e então o quarto, é aqui onde você coloca V1.
O aspecto o mais importante da gravação do ecg de 12 ligações é consistência da técnica da gravação, mas o posicionamento dos elétrodos vem um segundo próximo.
Ao usar o ecg de 12 ligações para procurar a evidência da isquemia ou do infarto, nós não estamos tanto interessados em uma única gravação de 12 ligações (embora pode ser conclusiva no seus próprias), mas como muda ao longo do tempo - em nós estamos comparando gravações. Se estes registros não eram todos feitos a mesma maneira a confiança da comparação é perdida.
Se você pensa os elétrodos da caixa estão no lugar errado, e uma gravação foi feita previamente (diga 10 minutos há). Não mude os elétrodos às posições “corretas” até que você faça uma gravação final usando aqueles mesmos elétrodos. Então faça uma gravação “apropriada” e escreva nela que os elétrodos estiveram reposicionados.
Um exemplo extremo
Diga que eu pus um elétrodo sobre meu nariz e um em meu dedo grande do pé, mim gravaria alguma atividade. Então 20 minutos mais tarde eu faço uma outra gravação usando meus nariz e dedo grande do pé. Eu poderia compará-la ao primeiro, eu poderia dizer se havia umas mudanças. Seria do uso.
Uma vez que você colocou os elétrodos da caixa e fez uma gravação deixe-os sozinhos.
É frequentemente útil olhar mais em volta do coração do que V1 a V6. Você pode fazer “as ligações direitas da caixa”, designadas como V1R a V6R - uma imagem invertida da caixa normal conduz. Recorde que seu V2 normal é de fato V1R, e V1 normal é V2R, incluir assim um grupo “direito” de caixa conduz apenas o registro V3R a V6R.
As ligações traseiros podem ser úteis. V7 é nível com o V6 na linha axilar traseiro esquerda, V8 é em nível com o V7 na linha midscapular esquerda (tomada frequentemente tão a meio caminho entre V7 e V9), e V9 é em nível com o V7 na beira espinal esquerda.
Se uma ligação da caixa está gravada da ponta do processo (xiphoid) ensiforme, está designada com uma caixa baixa “e”, como na VE.
Recorde isso gravar estas ligações que extra você teria que reposicionar alguns dos fios às posições novas do elétrodo, a máquina não saberá que você fez este. Ainda imprimirá “V1” ou “V6” ou o que quer que ao lado do traçado, você deve cruzar este para fora e escrever a posição nova da ligação.
Umas máquinas do ecg de 12 ligações têm a capacidade de gravar algumas ou tudo estas ligações extra. Em alguns modelos do olhar de Hewlett Packard Pagewriter no grande bloco plástico que guarda os fios que se apagam às conexões do membro e da caixa. Você pode ver alguns entalhes extra para que os fios sejam obstruídos dentro, etiquetados como C3R etc. Apenas adicione os fios e reconfigure a instalação da máquina para imprimir um ecg de 15 ligações (ligação do padrão 12 mais três ligações extra da caixa).
As seis ligações do membro do ecg de 12 ligações
Último, mas certamente de modo algum o mais menos. O assunto que gera a maioria de argumentos, é ele os braços dos pulsos ou os ombros para as conexões do braço, e coxas ou quadris dos tornozelos para as conexões do pé.
Primeiramente uma perspectiva histórica. As gravações muito adiantadas do ecg foram feitas tendo a mentira paciente para baixo com as extremidades de seus braços e pés mergulhados em umas cubetas da água salgada (as únicas ligações do membro foram usadas originalmente) a fim fazer as conexões elétricas exigidas. Então alguém veio acima com a ideia de usar uma almofada embebida salina colocada em torno do pulso ou do tornozelo, com uma placa de metal na parte superior - fixada por uma correia de borracha, que pudesse ter um fio unido que fosse ao dispositivo de gravação - não mais cubetas. Então nós obtemos a ideia substituir a almofada embebida salina com alguma geleia condutora entre a placa de metal e a pele - todos fica seco, mas nós ainda precisamos a correia de borracha de guardá-los no lugar.
Neste momento vale notando que embora os braços e os pés possam ser comparados aos “fios” que penduram fora do torso; o impulso que os alcances dizem o braço direito tem que viajar do ombro direito para obter lá. Exigiria um tipo vitoriano mesmo objeto de “Heath Robinson” prender com correias os elétrodos aos ombros e virilha, era apenas mais fácil pôr as conexões sobre os pulsos e os tornozelos.
Então nós obtemos os elétrodos esparadrapos, e todos vai louco. Realiza-se agora que você não está limitado aos pulsos e aos tornozelos ao escolher um local para o elétrodo. O movimento mais perto do coração (ombros e virilha) e você obtêm um sinal mais forte, mais você são menos prováveis pegarar a interferência ou o tremor muscular esqueletal. E os pacientes fêmeas não têm que remover suas calças justas.
Como isto pode afetar o ecg de 12 ligações
A análise do ecg de 12 ligações é toda sobre medidas, a altura e a profundidade das ondas podem ser importantes no diagnóstico de determinadas condições tais como o infarto ou a hipertrofia. Tecnicamente haverá uma leve diferença em tamanho das ondas vistas no membro conduz se você grava uma ligação do membro de uma conexão do torso comparada a uma conexão do membro. Mas isto não afetará os complexos nas ligações da caixa.
As seguintes mudanças no ecg de 12 ligações estiveram mostradas para ocorrer quando os 4 elétrodos do membro são colocados no torso;
Bartosik J, Pahlm O, Edenbrandt L, e outros reconstrução 12 da ligação padrão ECG das gravações usando posições proximal atividade-compatíveis não padronizadas da ligação do membro. J Electrocardiol 1995 janeiro; 28(1): 33-8.
Um exemplo de posições diferentes do elétrodo do membro
Eu sou grato a Kerry Smith, coordenador clínico do instituto das tecnologias da arritmia para enviar-me estes strikingexamples de como a evidência de um inferior MI pode “desaparecer” movendo os elétrodos do membro para o torso.
De acordo com a associação americana do coração, “os elétrodos podem ser colocados em qualquer peça dos braços ou do pé esquerdo contanto que estiverem abaixo dos ombros no anterior e abaixo da dobra inguinal anterioly e da dobra gluteal posterioly nos últimos. Toda a outra colocação necessária por extremidades deformadas ou faltantes deve ser notada no registro.”
Alta tensão de Pipberger, as de Arzbaecher RC, de Berson, e outros recomendações para a normalização das ligações e das especificações para instrumentos na eletrocardiografia e no vectorcardiography: Relatório do comitê na eletrocardiografia, associação americana do coração. Circulação 1975; 52:11Ð31.
Mas você poderia comparar uma série de ecg gravados em tal maneira.
Para a análise de mudanças de série (como na isquemia/infarto), a consistência da técnica de gravação é importante.
Pode haver as épocas em que você precisa de desviar da técnica padrão. Diga que o paciente teve um tremor muscular periférico, você pode obter uma gravação da melhor qualidade usando a colocação da ligação do membro do torso.
Se seus lugares do departamento/unidade/divisão/hospital ou da clínica as conexões do braço nos úmeros ou nos ombros, para se certificar apenas de todos o fazem a mesma maneira. Então todas as gravações são comparáveis (mas não em partes diferentes do país ou do mundo).
Há um standard internacional reconhecido para a colocação dos elétrodos do membro (assim como das conexões da caixa), dos pulsos e dos tornozelos. Se você quer o fazer diferente, fino, contanto que todos que você trabalha com sabe e concorda (que é a parte dura).
Se você grava um ecg de 12 ligações com o qualquer aspecto da técnica de gravação que difere do padrão (veja abaixo), escreva o que você fez na gravação. Por exemplo do “colocação torso dos elétrodos do membro”.
Muitos médicos dão agora a pacientes uma cópia de seu último ecg gravado. Esta é uma ideia excelente, essa gravação será útil a todo o paramédico, enfermeira, ou doutor futuro. Mas seria o melhor gravá-la a maneira padrão; supino paciente, braços por seu lado, elétrodos da caixa em suas posições corretas, elétrodos do membro sobre os pulsos e tornozelos, gravados em 25mm/sec, calibrado em 10mm/mV.
Dizendo toda a isto, é limitado para estar alguém em algum lugar quem discordará com o algo disse.
Pessoa de Contato: Ms. Suki Liu
Telefone: 008613714703514
Fax: 86-755-29093174
